様式第9号(第8条関係)

年　　月　　日

　美浜町長　　　　　　　　　　様

申請人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　)

美浜町煙樹海岸多目的広場施設利用料金減免申請書

　美浜町煙樹海岸多目的広場設置及び管理に関する条例第11条により、次のとおり利用料金の(減額・免除)を受けたいので申請します。

利用施設	野外ステージ・芝生広場・その他(　　　　　　　　　　)
※電源設備利用のため	
利用目的	　	
利用日時	　　　　　　　　　　　　午(前・後)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　)
　　　　　　　　　　　　午(前・後)　　時　　分まで
時間　　　分	
利用料金	　　　　　　　　　　　円	
減額又は免除を受けようとする理由	　	
＊減額決定額	　　　　　　　　　　　円	
＊印のある欄は、記入しないでください。