様式第6号(第6条関係)

年　　月　　日

　美浜町長　　　　　　　　　　様

申請人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　)

美浜町煙樹海岸多目的広場施設利用取りやめ届

　　　　　年　　月　　日付けで利用許可のあった次の申請について取りやめ願いたく申し出ます。

利用者
(団体)	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
利用日時	　　　　　　　　　　　　午(前・後)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　)
　　　　　　　　　　　　午(前・後)　　時　　分まで
時間　　　分	
利用取りやめの理由	　	
美浜町煙樹海岸多目的広場施設利用料金還付請求書　　(有・無)	
その他