様式第10号(第5条関係)

　　年　　月　　日

　　美浜町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　　　　)

農業集落排水処理施設使用料免除申請書
(和田・入山上田井)

　農業集落排水処理施設使用料の免除を受けたいので、美浜町農業集落排水処理施設条例施行規則第5条第4項の規定により申請します。
施設の名称	美浜町農業集落排水処理施設(　　　　　　　　　処理区)	
土地の所有者	住所	　	
	氏名	(フリガナ)	
		　	
	電話番号	　	
土地の所在地	美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
(免除の理由)	
※　使用料金等に滞納がある場合は、完納してください。