様式第7号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　　美浜町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申込人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

農業集落排水処理施設加入申込書

　　今回、農業集落排水処理施設にし尿及び雑排水を放流したいので、美浜町農業集落排水処理施設条例施行規則第6条第1項の規定により加入を申し込みいたします。
施設の名称	　	
申込人	住所	　	
	氏名	　	
建物の所在地	美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用者	住所	　	
	氏名及び使用人員	　	
建物の種別	□専用住宅　　　□住宅兼店舗　　　□集合住宅
　　(　　　　　戸)　　　□その他(　　　　　)	
面積	建物　　　　　　m2　　　土地　　　　　　m2	
　※　添付書類
　　1　付近見取図
　　2　建物配置図
　　3　建物平面図
　　4　登記事項証明書(写しでも可)