様式第5号(第4条関係)

年　　月　　日　　
　　美浜町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　)　　　

農業集落排水処理施設使用(開始・休止・廃止・再開・変更)届
(和田・入山上田井)

　　農業集落排水施設の使用を(開始・休止・廃止・再開・変更)したいので、美浜町農業集落排水処理施設条例第13条の規定に基づきお届けします。
排水設備の設置場所	美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用開始等の年月日	年　　　月　　　日　　	　□開始　　□休止
　□廃止　　□再開
　□変更	
建物の種類	□専用住宅　　　□住宅兼店舗　　　□集合住宅(　　　　戸)
□その他(　　　　　　　　　　)	
変更内容	　	
用水区分	□上水道　　　□自家用水　　　□上水道兼自家用水	
排水区分	□家事用　　　□事業用　　　□その他(　　　　　　　)	
旧使用者の氏名	　	
新使用者の氏名	　	
使用人員	人　　　　　　　　　　	
承認番号	（使用開始の場合のみ記入）	
休止又は廃止の理由	　	
　※　使用者の変更内容が土地の権利譲渡の場合には、登記事項証明書(写しでも可)を1通添付してください。なお、使用料金等の滞納があるときは、両名で責任を持って完納してください。
　※　休止又は廃止の場合のみその理由を簡単に記入してください。
　※　廃止の場合、既に納付されている｢加入金｣は、返納できません。
　※　設備等の撤去工事は、町の指示に従ってください。