様式第3号(第3条関係)

年　　月　　日　　
　　美浜町長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　
施工業者　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

農業集落排水設備工事完了検査願

　　次のとおり、排水設備工事が完了いたしましたので、美浜町農業集落排水処理施設条例第12条の規定に基づく完了検査を受けたいのでお願いいたします。
施工場所	美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
承認番号	　	
承認年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
工事種別	□新設　　□増設　　□改良	
完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
責任技術者氏名	　	
検査希望年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　※　工事写真及び完成写真を添付してください。