様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　　

　　美浜町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

農業集落排水設備計画承認申請書

　　美浜町農業集落排水処理施設条例第9条の規定により、次のとおり排水設備計画の承認をいただきたく申請します。
施工場所	美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
建物の種別	□専用住宅　　□住宅兼店舗　　□集合住宅
　　(　　　戸)　　□その他(　　　　　　　　)	
工事種別	□新設　　□増設　　□改良	
工事予定期間	着工　　　　　　　年　　　月　　　日

完了　　　　　　　年　　　月　　　日	
用水区分	□上水道　　□自家用水　　□上水道及び自家用水	
自家用水の用途	　	
排水区分	□家事用　　□事業用　　□その他(　　　　　)	
使用者氏名使用人員	氏名	
	使用人員　　　　　人	
屋内施設の状況	大便器　　個　　　　小便器　　個
大小兼用便器　　個　　浴室　有　□・無　□
炊事場　有　□　　　箇所・無　□
洗濯場　有　□・無　□
未水洗化便所　無　□・有　□　　　箇所	
施工業者	所在地	　	
	業者名	　	
	代表者氏名	　	
	責任技術者氏名	　	
	登録番号