様式第10号(第8条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　様

美浜町長　　　　　　　　　　印

美浜町煙樹海岸多目的広場施設利用料金減免承認通知書

　次のとおり利用料金の(減額・免除)を承認します。

利用施設	野外ステージ・芝生広場・その他(　　　　　　　　　　)
※電源設備利用のため	
利用目的	　	
利用日時	　　　　　　　　　　　　午(前・後)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　)
　　　　　　　　　　　　午(前・後)　　時　　分まで
時間　　　分	
利用料金	　　　　　　　　　　　円	
減額又は免除を受けようとする理由	　	
減額決定額	　　　　　　　　　　　円