様式第8号(第6条関係)

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

美浜町長　　　　　　　　印　　

農業集落排水処理施設加入承諾書

　　　　　　年　　月　　日付けで申し込みのあった農業集落排水処理施設への加入については、下記のとおり承諾します。
　　なお、本承諾書交付後10日以内に加入金を納入してください。
施設の名称	　	
申込人	住所	　	
	氏名	　	
建物の所在地	美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用者	住所	　	
	氏名及び使用人員	　　　　　　　　　　人	
建物の種別	□専用住宅　　　□住宅兼店舗　　　□集合住宅
　　(　　　　　戸)　　　□その他(　　　　　)	
面積	建物　　　　　　m2　　　土地　　　　　　m2	
加入金	　　　　　　　　　　　円