様式第6号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

美浜町長　　　　　　　　　　印　　

農業集落排水処理施設使用開始(休止、廃止、変更、再開)届受理書

　　　　　　年　　月　　日付けで、届出のあった農業集落排水処理施設使用開始(休止、廃止、変更、再開)届は、　　　　年　　月　　日受理しましたので通知します。

排水設備の設置場所	美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用開始等の年月日	年　　月　　日　　	　□開始　　□休止
　□変更　　□再開
　□廃止	
変更内容	　	
用水区分	□上水道　　　□自家用水　　　□上水道兼自家用水	
排水区分	□家事用　　　□事業用　　　□その他(　　　　　　　　)	
使用者の氏名	　	
使用人員	　　　　　　　　　　人	
　条件(廃止の場合)
　　1　既に納付されている｢加入金｣は、返納できません。
　　2　設備の撤去工事は、町の指示に従って施工してください。