様式第4号(第3条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

美浜町長名　　　　　　　　印　　

農業集落排水設備工事完了検査済証

　　下記のとおり、農業集落排水設備工事の完了検査を行った結果、技術基準に基づき施工されていましたので、本検査済証を交付します。
施工場所	美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地　　　	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
工事種別	□新設　　□改良　　□増設	
完了年月日	　	
検査年月日	　	
施工業者	所在地	　	
	業者名	　	
	代表者氏名	　	
	責任技術者名