様式第2号(第2条関係)

承認番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

美浜町長　　　　　　　　印　　

農業集落排水設備計画承認書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった農業集落排水設備計画について下記のとおり承認します。
施工場所	美浜町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地　　	
申請人	住所	　	
	氏名	　	
家屋等の区分	□専用住宅　　　□住宅兼店舗　　　□集合住宅
　　(　　　戸)　　　□その他(　　　　　)	
用水区分	□上水道　　　□自家用水　　□上水道及び自家用水	
自家用水の用途	　	
認定水量	m3／月	
排水区分	□家事用　　　□事業用　　　□その他(　　　　　)	
使用者氏名使用人員	氏名	
	使用人員　　　　　　人	
　指示事項
　　1　施工に際しては、申請書添付図面のとおり施工してください。
　　2　申請書記載事項に変更のある場合は、再度承認申請書を提出してください。